Antes del 1970 la enfermedad de Alzheimer se catalogaba como demencia presenil, hasta que finalmente se amplió a incluir todas las edades. Así es que surge la primera conceptualización de la enfermedad de Alzheimer. El modelo clínico-patológico, deficiencia cognitiva en cualquier edad, ocasionada patológicamente por las placas seniles y los enredos de neurofibrillas.

 

Para 1984, surge un nuevo término diagnóstico: “probable AD”. Su definición era: demencia degenerativa de tipo Alzheimer. Esto indicaba que el paciente adquiere un desorden amnésico donde se afectaban al menos dos dominios cognitivos y la vida diaria. Este diagnóstico de “probable AD” se basa casi exclusivamente en la información del historial médico y la examinación neurológica. El diagnóstico era provisional y no se volvía definitivo hasta que se confirmara por autopsia.

 

Los criterios para diagnosticar Alzheimer en 1980 excluían a pacientes con evidencia de enfermedades cerebrovasculares o neurodegenerativas, esto ocasionó que el diagnóstico de Alzheimer fuera uno de exclusión. También excluían a pacientes con discapacidades cognitivas que no afectarán el funcionamiento normal. Por esto para los 1990s se crea una nueva categoría diagnóstica: defecto cognitivo leve; se pensaba que este podía ser un indicador de “probable AD” y por lo tanto de placas seniles y enredos de neurofibrillas.

 

Al momento el diagnóstico de “probable AD” no era practico para grandes escalas: era un diagnóstico por exclusión y no era definitivo hasta la autopsia. Por lo que médicos no especialistas comenzaron a usar el término Enfermedad de Alzheimer (AD) de manera vernacular para casos de demencia amnésica cuando clínicamente no se encontraba otra causa obvia. Esto hizo más común la enfermedad y le dio importancia socialmente, pero le quito especificidad.

 

En un intento por mantener la especificidad de Alzheimer, el diagnóstico neuropatológico solo se daba si la demencia estaba presente antemortem. Pero esto no hacía sentido. ¿Cómo vas a categorizar los patrones de placas y enredos de neurofibrillas como algo en un paciente asintomático y como otra cosa en un paciente con discapacidad cognitiva? Así surge el modelo patobiológico postmortem, para diagnosticar Alzheimer se debía observar de un nivel substancial de placas y enredos de neurofibrillas en la examinación postmortem, eliminaron el requerimiento clínico.

 

Una vez surge la tomografía de emisión de positrones (PET) para amiloide, se tiene un biomarcador específico para diagnosticar placas neuríticas y enredos de neurofibrillas. El PET de b-amiloides ha sido validado como un biomarcador diagnóstico neuropatológico ya que los estudios de b-amiloides en el líquido encéfalo raquídeo se aproximan a las medidas del PET b-amiloides. Estas técnicas presentan la posibilidad de tener un nuevo modelo patobiológico antemortem.

 

En 2014 unos investigadores establecieron una nueva definición de Alzheimer combinado las características clínicas y los biomarcadores. La definieron como una combinación de demencia amnésica y biomarcadores de patología amiloide con marcadores consistentes con la patología de placas neuríticas y enredos de neurofibrillas. Así la discapacidad cognoscitiva sin amnesia, con patrones biomarcadores de Alzheimer se volvió “AD atípico”.  A su vez, discapacidad cognoscitiva que no afecte el funcionamiento diario, pero tenga patrones de biomarcadores de Alzheimer se catalogó como “AD prodrómico”. Finalmente, personas cognitivamente normales con biomarcadores anormales de Alzheimer se consideraban “asintomáticas y en riesgo de AD”.

 

Una vez se hizo disponible el PET tau el grupo formado por el “National Institute of Aging” (NIA) lo incorporó al diagnostico, asegurando que el diagnóstico patobiológico puede hacerse usando una combinación de biomarcadores anormales de b-amiloides con biomarcadores de neurofibrillas tau anormales. Si no se tienen los dos no lo consideran Alzheimer, podría ser “AD prodrómico”. Esta definición se separa de las anteriores, se basa únicamente en biomarcadores, independiente del estatus clínico del paciente. Esto trajo a conocer que la prevalencia de Alzheimer patobiológico en personas cognitivamente normales es significativamente alta. Sin embargo, esta definición patobiológica antemortem deja al aire el síndrome clínico de demencia amnésica cuando no se tienen biomarcadores disponibles (PET tau y PET b-amiloides no son muy accesibles). Por esto el grupo propone el término “síndrome clínico de Alzheimer” para cubrir este espacio, sería una definición similar a la clinicopatológica.

 

El lenguaje que utilicemos debe ayudarnos, no engañarnos o confundirnos. Aunque diferentes definiciones de Alzheimer le permiten tener distintos propósitos, debe haber un acuerdo del significado central. El conocimiento actual de biomarcadores ha ocasionado que la enfermedad se considere de manera clínico-patofisiológicamente, que no se limite a etapas discretas, sino que se vea como un proceso multifacético y continuo. Donde los cambios patofisiológicos se acumulan y eventualmente culminan en una enfermedad clínicamente aparente que después progresa con empeoramiento gradual de las habilidades cognitivas y funcionales. Este modelo de Alzheimer como un continuo, trae la posibilidad de diagnósticos y tratamientos más precisos, un manejo más efectivo de la enfermedad.

 

Se ha identificado que los cambios patofisiológicos comienzan mucho antes de las manifestaciones clínicas por lo que espectro cubre desde: clínicamente asintomático (con evidencia de patología), un largo periodo preclínico (cambios patofisiológicos se reflejan por el aumento de biomarcadores), hasta discapacidad severa (la disfunción se vuelve evidente, pérdida de independencia y muerte). Los cambios entre estas 3 etapas ocurren de manera secuencial y sobrelapada, influenciados por factores genéticos y ambientales, sin un principio o fin definido.

 

La fase preclínica requiere el uso de biomarcadores para indicar presencia de la enfermedad, porque los individuos son clínicamente normales. Por esto aún no está claro cómo ocurre la transición a la fase clínica. La disminución cognitiva ocurrirá cuando haya acumulación de b-amiloides combinado con otros cambios como disfunción sináptica, degeneración o pérdida de neuronas. Pero el tiempo que toma comenzar a demostrar los síntomas clínicos aún no se ha cuantificado. La distinción de la enfermedad preclínica y la enfermedad clínica temprana es sutil ya que las manifestaciones clínicas no se vuelven aparentes inmediatamente.

 

En las manifestaciones clínica se incluyen trayectos y funcionales. Estos ocurren en desfase, pero la discapacidad cognitiva precede la funcional. En la etapa clínica si se han incluido ciertas etapas sintomatológicas como: discapacidad cognitiva leve (MCI), AD prodrómico, demencia AD leve, moderada y severa; estas no implican un diagnóstico neuropatológico, sino que se refiere al grado de progresión de la enfermedad dentro de un estado (asintomático en riesgo de Alzheimer o Alzheimer). Conceptualizar Alzheimer como un continuo favorece el estado dicotómico y las etapas continuas. Este modelo no impone barreras fijas entre las etapas clínicas. Conceptualizar la enfermedad de Alzheimer como un continuo debería permitir detección más temprana que resultaría en diagnóstico e intervención temprana y precisa. Finalmente, se reconoce que para la práctica clínica se necesitan biomarcadores más sencillos, menos invasivos y más accesibles. Y que se relacionen a otros aspectos de la enfermedad de modo que se incorporen mejor a los planes de tratamientos de los pacientes. Estos se deberían usar en conjunto a las evaluaciones funcionales y cognitivas, y los historiales familiares.